I disturbi di personalità nel DSM-5

La diagnosi di Disturbi di personalità è una delle più importanti ma anche più discusse sin dalla loro comparsa nel DSM-III nel 1980. L’approccio psicopatologico scelto dagli autori del DSM risponde a un progetto ambizioso nato con il difficile obiettivo di applicare alla psichiatria una metodologia di classificazione il più possibile condivisa per esigenze epidemiologiche, statistiche e cliniche, integrando, uniformando e sistematizzando le multiformi conoscenze appartenenti alle varie scuole di pensiero. Questo approccio è di tipo descrittivo, basato su categorie individuate mediante liste di sintomi. 

Nonostante i suoi vantaggi, come l’aver dato una base “linguistica” comune, ormai utilizzata a  livello internazionale, alle descrizioni diagnostiche in psichiatria, il DSM è stato anche oggetto di critiche, motivo di approfondite discussioni.

L’impalcatura del DSM-5 è nella sostanza – salvo l’abolizione del sistema multiassiale – ancora quella originaria del DSM-III, ossia ateorica e basata su fenomeni osservabili, liste di criteri intercambiabili, termini temporali scelti per convenzione, creazione di categorie NAS (Non Altrimenti Specificate). Le diagnosi nel DSM-5 sono basate sul consenso riguardo a gruppi di sintomi clinici associati a stati di sofferenza soggettiva e a compromissione sociale/funzionale; solo raramente sono presenti, tra i criteri diagnostici, misure cliniche/di laboratorio integralmente obiettivabili. Tale modalità “sindromica” di porre diagnosi è senz’altro criticabile, in quanto spesso finisce per porre i possibili sintomi di una patologia sullo stesso livello, senza distinguere il core psicopatologico da sintomi accessori e perdendo di conseguenza la specificità del disturbo e la complessità del quadro d’insieme. Pertanto, la diagnosi clinica non dovrebbe essere affidata alla compilazione di una sorta di checklist sulla base dei criteri diagnostici imposti dal DSM ma formulata sulla base dell’evidenza clinica, che solo in un secondo momento potrà essere supportata dall’utilizzo del Manuale diagnostico. Il DSM-5 in tal senso dovrebbe essere considerato semplicemente una classificazione sistematizzata per fini statistici ed epidemiologici, e come tale andrebbe utilizzato.

Per quanto il DSM-5 sia nato inseguendo l’obiettivo di superare l’approccio categoriale verso un approccio dimensionale per la descrizione dei disturbi psichiatrici, tale prospettiva è stata ben presto abbandonata durante gli anni di preparazione dell’opera. Il DSM-5 è stato oggetto di numerose revisioni prima della sua pubblicazione, che tuttavia ancora non sembrano essere in grado di cogliere in maniera esaustiva l’ampia varietà fenomenologica e clinica dei disturbi in esso descritti. L’APA (American Psychiatric Association) ha preferito infatti mantenersi sulla solidità e le certezze della posizione tradizionale “categoriale”, con l’obiettivo di mantenere una continuità per il clinico, e ritenendo ancora troppe le incertezze per un passaggio a un sistema dimensionale. Anche l’attesa revisione profonda dei disturbi di personalità in questo senso è stata fermata e rinviata. [1]

Tuttavia, l’orientamento per “dimensioni” psicopatologiche, intese come descrizioni di aree omogenee di sintomi con variazione continua da un estremo all’altro, presenti in più categorie e non mutuamente escludentesi, trova spazio per quanto riguarda i disturbi di personalità nella proposta di un modello alternativo di valutazione, presente nell’appendice del DSM-5.

 

Il problema della diagnosi categoriale e il concetto di comorbilità

 

Il DSM, dichiarandosiateoretico, propone un approccio alla diagnosi dei disturbi mentali di tipo descrittivo – categoriale, vale a dire che ciascuna patologia viene considerata un’ entità discreta, qualitativamente diversa dalle altre, la cui definizione può essere posta grazie alla presenza di una serie di criteri che vengono riconosciuti e elencati come specifici. Nella stesura del DSM, l’ “ateoricità” fu scelta al fine di non seguire una teoria specifica, come quella psicodinamica, perché ciò avrebbe potuto consentire l’impiego del sistema diagnostico DSM-III anche a clinici che seguivano altri modelli interpretativi (relazionale, cognitivo, biologico, fenomenologico). Il modello teorico, infatti, guida l’osservazione e l’interpretazione. I giudizi relativi,  ad esempio, a quadri come quello “endogeno” o “reattivo”, “nevrotico”, “psicogeno” sono altamente dipendenti dal tipo di modello teorico seguito dall’osservatore e, in ultima analisi, favoriscono un’ampia varietà di interpretazioni del fenomeno. La scelta dell’approccio categoriale nasce dunque dall’esigenza di ridurre al minimo il disaccordo tra clinici che avevano modelli di riferimento diversi. Tale posizione ha avuto vantaggi – ha consentito una maggiore diffusione del sistema diagnostico – ma ha anche attirato critiche, in quanto ha aumentato la genericità della diagnosi e ne ha ridotto la finezza descrittiva.

Vista la molteplicità di manifestazioni che può avere ogni singola patologia psichiatrica, con il DSM viene data la possibilità al clinico di porre una specifica diagnosi purché sia presente un certo numero minimo di sintomi. Nel caso del disturbo borderline di personalità, ad esempio, vengono elencati 9 criteri diagnostici, ma per porre diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità è necessario che ne siano presenti almeno 5. Tutti i criteri hanno lo stesso “peso” diagnostico, nel senso che non è fatta alcuna distinzione tra sintomi primari e secondari, fondamentali e accessori.

Tale approccio, definito di tipo politetico, differisce da quello presente in altre branche della medicina di tipo monotetico, in cui è necessaria la presenza di tutta una serie di specifici sintomi per porre diagnosi di una determinata patologia.

Questa modalità diagnostica, pur favorendo, come era nelle intenzioni originarie, una definizione delle patologie che andasse al di là delle singole teorie di riferimento relative alla possibile eziologia del disturbo stesso e l’introduzione di un linguaggio comune che garantisse una maggiore reliability, è stata ed è tuttavia oggetto di numerose critiche.[2]

Ad esempio, nel caso del Disturbo Borderline di Personalità, appare del tutto arbitrario richiedere la presenza di 5 dei 9 criteri per porre diagnosi – sebbene esso sia dovuto all’esperienza dei field trials del DSM-III – e discutibile che tali criteri possano essere alla pari tra loro e interscambiabili.

 

Non discriminando tra sintomi fondamentali ed accessori, tale tipologia di approccio risulta spesso non in grado di cogliere la complessità del quadro presentato. I limiti di tale approccio sono da ricondurre alla sua stessa organizzazione in categorie diagnostiche che, in quanto tali, sono concepite come entità nosograficamente distinte e mutuamente escludentesi. Tuttavia, per ovviare al problema della molteplicità di manifestazioni che può avere ogni singola patologia psichiatrica, viene data la possibilità al clinico di utilizzare due o più diagnosi categoriali, dando luogo così ad una comorbilità.

Il DSM-III ha indubbiamente fatto nascere molte comorbilità, che secondo diverse opinioni sono “pseudocomorbilità”, sia tra due diagnosi di asse I che tra diagnosi di asse I e asse II. Come afferma Trull (Trull et al. 2007), “le categorie dei disturbi di personalità sono abbastanza eterogenee rispetto ai sintomi e ai tratti (ad es. esistono 256 combinazioni di sintomi che possono esitare nella diagnosi di disturbo borderline di personalità), la comorbilità tra le diagnosi di disturbi di personalità è comune e le diagnosi non sembrano essere molto stabili nel tempo”.[3] I quadri clinici presentati dai soggetti possono, infatti, avere delle caratteristiche che sfumano tra i criteri delle varie tipologie di personalità, aprendo il varco alla necessità di porre diagnosi multiple oppure di ricorrere alla categoria di disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS), che non fornisce tuttavia alcuna informazione clinica utile.

Ad esemplificazione della problematicità di tale approccio, riportiamo i dati presentati in un ampio studio epidemiologico (MIDAS) condotto da Zimermann et al. nel 2005, su un campione di 859 pazienti psichiatrici ambulatoriali. In questo studio è stato riscontrato che un disturbo specifico di personalità era presente in circa un terzo del campione preso in considerazione e che tale prevalenza arrivava al 45,5% quando veniva presa in considerazione la diagnosi di Disturbo di Personalità NAS. Inoltre dei 270 pazienti che incontravano i criteri per un disturbo di personalità specifico, il 60,4% aveva più di un disturbo di personalità e il 25,2%  più di due disturbi di personalità.

Sembra essere paradossale dover porre più diagnosi di disturbo di personalità dal momento che quest’ultima è, per definizione, l’insieme complessivo delle caratteristiche di un individuo. Scomporre la personalità in tante entità clinicamente distinte appare artificioso e confondente.

A nostro avviso sarebbe invece più utile distinguere i tratti di personalità che sono più stabili nel tempo dai sintomi che caratterizzano le manifestazioni cliniche dei disturbi di personalità, che possono essere definiti variabili di stato[4]. Queste ultime possono essere presenti in modo variabile nel tempo. In un recente studio longitudinale a 10 anni sull’evoluzione del disturbo Borderline di Personalità, Zanarini et al. (2007) hanno definito “sintomi acuti” quelli che hanno un tasso di remissione superiore al 60% a 6 anni  e oltre l’85% a 10 anni di follow up, e sintomi “temperamentali” quelli con remissione al di sotto di tale soglia. In tale studio, i sintomi appartenenti alle aree relative all’impulsività e alla gestione delle difficoltà interpersonali sembravano risolversi più rapidamente rispetto a quelli relativi alla sfera affettiva che riflettono una disforia cronica (rabbia, sentimento di vuoto) e relativi alle problematiche interpersonali  legate ai vissuti di abbandono e dipendenza. 

 

L’assunto relativo alla stabilità dei disturbi di personalità può essere semplicemente qualcosa che finirà per erodersi nel tempo, sotto il peso crescente dei dati empirici che specificano la vera natura evolutiva e longitudinale dei disturbi di personalità nel tempo

 

affermano Lenzenweger e Clarkin,[5]facendo riferimento alla definizione del DSM relativa ai disturbi di personalità.

L’osservazione delle molteplici manifestazioni cliniche che può avere un disturbo di personalità in acuto e le modificazioni che queste subiscono nel tempo, rendono inoltre necessario riflettere  sul rapporto che questi disturbi hanno con i disturbi psichiatrici posti nel DSM-IV in Asse I. Ampio è stato il dibattito su come considerare i disturbi di personalità. Questi, infatti, potrebbero rappresentare semplicemente delle espressioni “quantitativamente diverse” della personalità di base, all’interno quindi di uno spettro di manifestazioni a un estremo del quale vi è la normalità, cosi come dei disturbi che rappresenterebbero forme fruste o indici di vulnerabilità delle psicosi, oppure ancora delle vere e proprie patologie che possono esprimersi in comorbilità con altri disturbi mentali[6]. In quest’ottica, una delle maggiori innovazioni del DSM-5 è stata la scomparsa della valutazione multiassiale, con la collocazione dei disturbi di personalità insieme agli altri disturbi mentali, e l’istituzione dei disturbi dello spettro schizofrenico, dove è stato inserito il Disturbo Schizotipico di Personalità.

 

 

Dall’approccio categoriale a quello dimensionale nella diagnosi di disturbo di personalità

 

Il termine personalità deriva dal latino “persona” e indica la maschera che l’attore indossava per entrare in scena a teatro. La personalità esprime l’insieme delle caratteristiche assolutamente soggettive con le quali l’individuo si presenta sulla “scena-mondo”; è un’organizzazione dinamica interna attraverso la quale il soggetto cerca di adattarsi e si manifesta nel contesto esterno. Rappresenta l’esito di fattori biologicamente determinati, presenti sin dalla nascita (temperamento) e acquisiti dalle relazioni e esperienze di vita (carattere). I tratti di personalità possono essere definiti come “modalità coerenti di comportamenti, emozioni e componenti cognitive che variano notevolmente da individuo a individuo”.[7]

Il DSM-IV-TR definisce un Disturbo di Personalità come “un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione. [..] Si manifesta in almeno una delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi”[8]. Si parla pertanto di Disturbi di Personalità quando alcuni “tratti” di una personalità assumono degli aspetti eccessivamente rigidi, dominanti, tanto da determinare una modalità di essere nel mondo disfunzionale, che può compromettere in maniera anche rilevante la vita sociale, lavorativa, affettiva di un soggetto. I “tratti” di personalità rappresentano delle caratteristiche predominanti, stabili e costanti che la denotano.

Per quanto controverso sia stato il dibattito accademico relativo ad una necessità di rivedere la classificazione dei Disturbi di Personalità, il DSM-5 mantiene ancora la distinzione presentata nel DSM-IV-TR, riconoscendo 10 tipi di disturbi di personalità raggruppati in 3 gruppi o clusters  “in base ad analogie descrittive[9]:

 

  1. Gruppo A (cluster eccentrico): include il Disturbo Paranoide, Schizoide e Schizotipico.
  2. Gruppo B (cluster drammatico): include il Disturbo Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico.
  3. Gruppo C (cluster ansioso): include il Disturbo Evitante, Dipendente, e Ossessivo-Compulsivo.”

 

I disturbi di personalità, raggruppati in cluster, vengono delineati attraverso criteri descrittivi che ne consentono una definizione che tuttavia non sempre risulta essere semplice e omogenea e soprattutto corrispondente alla complessità del quadro clinico.

La diagnosi categoriale, infatti, se da una parte fornisce uno strumento pratico per descrivere un disturbo di personalità, sembra essere, talvolta, estremamente artificiosa e vaga. Il disturbo borderline, ad esempio, è aggregato intorno ad alcune aree cliniche “nucleari”, ma esistono fonti di eterogeneità ancora poco definite, che rendono necessario equilibrare la componente nomotetica, classificatoria, della diagnosi, con quella idiografica, personalizzata, capace di catturare la singolarità nella totalità.[10]

La scarsità di dati certi e la variabilità dei fattori relativi alla eziologia, al decorso, alla prognosi e alla terapia del disturbo borderline di personalità, come degli altri disturbi di personalità, solleva dubbi circa l’esaustività della diagnosi categoriale e apre la strada ad altri modelli quale quello dimensionale, o alla possibile integrazione dei due modelli.

Nel DSM-IV-TR, a proposito dei Disturbi di Personalità, viene specificato che l’approccio categoriale, utilizzato per la diagnosi, rappresenta solo una modalità, ma che una alternativa possibile è quella Dimensionale

 

secondo la quale i Disturbi di Personalità rappresentano varianti non adattative di tratti di personalità che si confondono impercettibilmente con la normalità e tra loro. [..] I clusters dei Disturbi di Personalità del DSM-IV possono essere anche visti come dimensioni che rappresentano spettri di disfunzioni della personalità su un continuum con i disturbi mentali di Asse I.[11]

 

Per Dimensione psicopatologica si intende, secondo Pancheri, “una alterata funzione psichica, espressa fenomenicamente da un insieme di sintomi o di segni che siano indicativi e specifici per la funzione alterata”.[12] Il concetto di “dimensione” ha introdotto una possibilità di descrizione nuova e interessante. Secondo il modello dimensionale i disturbi di personalità non sarebbero altro che varianti “quantitative” dei tratti di personalità, all’interno di un continuum che parte dalla normalità. 

I sostenitori dell’approccio dimensionale affermano che questo sia più rispettoso dell’irriducibile soggettività di ciascun individuo e in grado di restituire un quadro clinico più attendibile e aderente alle specificità della singola persona, evitando la confusione generata dall’approccio categoriale, in particolare per quanto riguarda il problema dell’eccessiva comorbilità e dei confini diagnostici rigidi (Widiger, 2005)[13]. 

Tuttavia alcuni autori sostengono che fino a quando non saranno note l’eziologia e la patogenesi dei Disturbi di Personalità, in particolare del Disturbo Borderline di Personalità, è opportuno utilizzare una diagnosi di tipo categoriale, eventualmente restringendo i criteri diagnostici e utilizzando le misure dimensionali solo in aggiunta per porre diagnosi, altrimenti si rischia di sostituire un modello complesso con un altro ancora più complesso (Paris et al. 2007).

Da quanto esposto, appare evidente che un approccio diagnostico di tipo dimensionale sia in grado di cogliere in modo più accurato e sensibile le caratteristiche specifiche della personalità normale e patologica, anche perché ricalca come la mente procede: è parallela, olistica, nella procedura di diagnosi, mentre l’attribuzione di categoria è lineare, digitale, sequenziale. Nello specifico, la procedura che la mente segue nel formulare una diagnosi di Disturbo di Personalità non segue un algoritmo (istruzionista, seriale, sequenziale) come ad es. è suggerito negli alberi decisionali del DSM. Gli alberi decisionali funzionano semmai come conferma esplicita di precedenti procedure cognitive (per lo più implicite). La mente, infatti, considera il paziente (status, sintomi, storia) nel suo insieme, come configurazione o gestalt, ed elabora, con procedure “parallele distribuite”, simultanee, il grado di somiglianza o match tra quanto osservato rispetto al prototipo di particolari Disturbi di personalità.

E’ chiaro che anche le dimensioni interagiscono tra loro nel costituire il quadro complessivo e pertanto emerge la necessità da un lato di individuare quali sono quelle che meglio definiscono i tratti di personalità e dall’altro di trovare, all’interno delle dimensioni delineate da ciascun modello di riferimento, delle dimensioni comuni. Al momento  vi sono ancora troppe differenze tra i modelli, che non consentono di trovare un linguaggio condiviso.

 

In quest’ottica, il DSM-5 riflette da una parte la necessita di superare l’approccio strettamente categoriale del DSM-IV-TR e di aprirsi verso un modello dimensionale, dall’altra l’impossibilità di realizzare tale passaggio, viste le conoscenze ancora scarse circa la patogenesi dei Disturbi di Personalità e la necessità di mantenere un linguaggio conosciuto e condiviso nella comunità internazionale.

Pertanto, il DSM-5 presenta accanto al modello classico dei Disturbi di Personalità, che rappresenta una versione aggiornata del testo presente nel DSM-IV e che viene incluso nella Sezione II del Manuale, un modello alternativo per la diagnosi e la concettualizzazione dei Disturbi di Personalità, basato su un approccio dimensionale, che compare nella Sezione III.

L’inclusione di entrambi i modelli nel DSM-5 riflette, come accennato prima, la decisione dell’APA Board of Trustees di mantenere una continuità con la corrente pratica clinica dal punto di vista del “linguaggio diagnostico”, introducendo allo stesso tempo un nuovo approccio basato sulle dimensioni. L’obiettivo è quello di superare numerose lacune del sistema attuale, in particolare per quanto riguarda l’ampio ricorso al criterio della comorbidità o alla diagnosi di Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato.

 

 

Il modello alternativo per la classificazione dei Disturbi di Personalità nel DSM-5

 

Nella Sezione III del DSM-5 viene presentato il modello di ricerca proposto per la diagnosi e concettualizzazione di Disturbo di Personalità sviluppato dal Personality and Personality Disorders Work Group del DSM-5[14]. In questo modello, la diagnosi di un Disturbo di Personalità viene formulata essenzialmente tenendo in considerazione due livelli: il funzionamento sul piano identitario e interpersonale (Criterio A); la presenza di uno o più tratti di personalità patologici (Criterio B). Per formulare una diagnosi di Disturbo di Personalità, la compromissione del funzionamento e i tratti di personalità patologici devono essere relativamente inflessibili e pervasivi, interessare la maggior parte delle situazioni sociali e personali, essere relativamente stabili nel tempo, con un esordio nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. I principali Disturbi di Personalità riconosciuti sulla base di questo modello sono: il disturbo di personalità antisociale, evitante, borderline, narcisistico, ossessivo-compulsivo e schizotipico.

L’alterazione nel funzionamento del Sé e interpersonale rappresentano il nucleo psicopatologico dei disturbi di personalità e, in questo modello diagnostico alternativo, vengono considerati su un continuum tra normalità e patologia, a seconda del livello di adattamento e della pervasività del quadro.

Nello specifico, il funzionamento del Sé comprende due elementi: 1) l’ Identità, intesa come l’esperienza di un sé unico, con chiari limiti rispetto al mondo esterno, capace di regolare le proprie esperienze emotive, stabile nella stima di sé e in grado di autovalutarsi; l’Autodirezionalità, intesa come capacità di perseguire in modo coerente obiettivi esistenziali significativi sia nel breve che nel lungo periodo, utilizzo di standard interni di comportamento costruttivi e pro-sociali, capacità autoriflessiva. Il funzionamento interpersonale comprende invece l’Empatia e l’Intimità: con il primo termine si fa riferimento alla capacità di comprendere e valutare l’esperienza e le motivazioni altrui, tollerare le prospettive differenti, comprendere gli effetti del proprio comportamento; con il secondo, si intende la capacità di mantenere un profondo e duraturo rapporto con gli altri, il desiderio e la capacità di mantenere una vicinanza e un comportamento improntato al rispetto reciproco.

La Scala del livello di funzionamento della personalità individua, sulla base di questi elementi, cinque livelli di compromissione del funzionamento, che variano dal livello 0, indicativo di un funzionamento adattivo, al livello 4, indicativo di un funzionamento marcatamente alterato.

L’alterazione del funzionamento della personalità viene considerata predittiva della presenza di un disturbo di personalità: tanto più grave è la compromissione del funzionamento, tanto più probabile sarà la co-esistenza di più disturbi di personalità o di un disturbo di personalità più grave. Un livello moderato di compromissione (livello 2) è necessario per formulare la diagnosi di disturbo di personalità.

Una volta stabilita la presenza di un disturbo di personalità sulla base dell’alterazione del funzionamento personale e interpersonale, sulla base degli elementi precedentemente considerati (identità, autodirezionalità, intimità, empatia), la definizione della tipologia di disturbo si basa su quanto stabilito dal criterio B, che definisce i tratti di personalità patologici. Questi , come enunciato dal Five Factor Model, si organizzano essenzialmente intorno a cinque domini connotati sulla base di polarità opposte ma che creano un continuum tra loro: Affettività negativa vs Stabilità emotiva, Distacco vs Estroversione, Antagonismo vs Disponibilità, Disinibizione vs Coscienziosità e Psicoticismo vs Lucidità mentale. All’interno di questi cinque domini di tratto, possono essere a loro volta individuate 25 sotto-dimensioni (facets): dalla combinazione dei vari aspetti dimensionali è possibile formulare la diagnosi di uno specifico disturbo di personalità.

Ogni disturbo di personalità viene in tal senso definito dalla compromissione del funzionamento della personalità (criterio A), che si manifesta con caratteristiche specifiche relative alle quattro principali aree di funzionamento e che rappresenta il core psicopatologico del disturbo, e acquisisce dei connotati caratterizzanti a seconda della presenza o meno di alcuni tratti patologici specifici (criterio B), come di seguito riportato:

-        Caratteristiche tipiche del disturbo antisociale di personalità sono una incapacità a conformarsi al comportamento sancito dalla legge ed etico, un’egocentrica, insensibile mancanza di preoccupazione per gli altri, accompagnate da falsità, irresponsabilità, manipolatività e/o tendenza a correre rischi.

-        Caratteristiche tipiche del disturbo evitante di personalità sono l’evitamento delle situazioni sociali e l’inibizione nei rapporti interpersonali legati a sentimenti di inettitudine e inadeguatezza, preoccupazione ansiosa per la possibilità di essere valutati negativamente e rifiutati, paura di apparire ridicoli o sentirsi in imbarazzo.

-        Caratteristiche tipiche del disturbo borderline di personalità sono l’instabilità nell’immagine del sé, degli obiettivi personali, delle relazioni interpersonali e affettive, accompagnata da impulsività, tendenza a correre rischi e/o ostilità.

-        Caratteristiche tipiche del disturbo narcisistico di personalità sono l’autostima instabile e fragile, con tentativi di regolarla per mezzo della ricerca di attenzione e di approvazione, oppure una manifesta o celata grandiosità.

-        Caratteristiche tipiche del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono la difficoltà a stabilire e mantenere rapporti stretti, associata a perfezionismo rigido, mancanza di flessibilità e ridotta capacità di espressione emotiva.

-        Caratteristiche tipiche del disturbo schizotipico di  personalità sono le compromissioni nella capacità di stabilire relazioni sociali e affettive, eccentricità nella cognizione, nella percezione e nel comportamento, che sono associate a un’immagine di sé distorta e a obiettivi personali incoerenti, e sono accompagnate da sospettosità e ridotta capacità di espressione emotiva.

 

In questo modello alternativo, con la distinzione tra criterio A e criterio B viene in qualche modo proposta, seppur in maniera ancora incompleta, la distinzione tra due livelli sintomatologici: il primo individuerebbe i sintomi cardine, che rappresentano il nucleo psicopatologico del disturbo stesso; il secondo gli elementi caratterizzanti. All’interno di ogni criterio, tuttavia, viene mantenuta la scelta tra una lista di sintomi interscambiabili e considerati “alla pari”, e la diagnosi viene posta in base alla presenza di un certo numero minimo di sintomi, senza che alcuno di essi abbia un peso specifico rispetto agli altri.

 

 

Conclusioni

 

In sintesi, anche nel campo dei Disturbi di Personalità l’approccio psicopatologico descrittivo del DSM-5 attuato per “categorie” diagnostiche, intese come entità discrete e  a se stanti, sembra poco soddisfacente. E’ stato sottolineato come l’approccio dimensionale (parallelo, per riconoscimento di configurazione) sia più vicino, rispetto a quello categoriale (analitico, per alberi decisionali progressivi ed esclusivi, seriale), alla procedura naturale di analisi e valutazione che la mente umana attua di fronte all’osservazione.  E’ stato discusso come sotto la stessa diagnosi categoriale possano presentarsi in realtà quadri di sofferenza psicopatologica anche assai diversi: questo ha risvolti decisivi per  il trattamento sia psicofarmacologico che psicoterapico. Una stessa diagnosi categoriale può necessitare di progetti terapeutici tra loro anche molto diversi. L’ipotesi che a una categoria diagnostica corrisponda tout court un farmaco è errata, inesperta e fuorviante. Il trattamento farmacologico dipende dalla componente prevalente e dalla fase in cui il paziente viene incontrato. I bisogni da riconoscere e verso cui indirizzare il trattamento saranno diversi da caso a caso; una descrizione dimensionale, che obiettiverà il variare delle componenti di sofferenza psicopatologica del caso nel tempo, potrebbe proporsi come molto utile in tal senso.

Nonostante i limiti che sono stati in precedenza evidenziati, al momento l’approccio categoriale resta un punto fermo nell’organizzazione della nosografia, in quanto fornisce uno strumento di comunicazione clinica più maneggevole e chiaro, con importanti risvolti pratici (medico-legali, assicurativi).  L’elemento riduzionista dell’approccio categoriale, se da una parte favorisce la prescrizione di farmaci altrimenti considerati off-label, dall’altro può rendere il paziente meno consapevole del suo reale disagio, utilizzando etichette diagnostiche che non contribuiscono a favorire strategie terapeutiche rispondenti alla complessità del quadro clinico. Una conoscenza più approfondita relativa all’eziologia e alla patogenesi dei Disturbi di Personalità, e dei disturbi psichiatrici più in generale, consentirà nel tempo di usufruire di un sistema classificatorio e di strategie terapeutiche meno empiriche. E’ probabile che l’interazione tra sistemi descrittivi categoriali e dimensionali possa in futuro dare al clinico una prospettiva più ampia, utile sia per l’inquadramento diagnostico che per la costruzione di progetti terapeutici individualizzati, rispettosi della specificità e complessità di ogni singolo  paziente.

 

Nicoletta Giacchetti, Franca Aceti, Valentina Meuti

UOS Igiene Mentale delle Relazioni Affettive e Post-Partum

UOC di Psichiatria e Psicofarmacologia Clinica – SPDC.

Azienda Policlinico Umberto I°  – Università di Roma 1, La Sapienza

APA:

-         (2001) DSM-IV-TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Text Revision (Milano: Masson).

-        (2014) DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta Edizione (Milano: Raffaele Cortina Editore).

 

Aragona, M. (2006) Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove idee sulla diagnosi tra filosofia della scienza e psicopatologia (Roma: University Press, Editori Riuniti),

 

Biondi, M., Bersani, F.S., Valentini, M. (2014) “Il DSM-5: l’edizione italiana”, Riv Psichiatr 2014; 49(2).

 

Lenzenweger, M.F., Clarkin, J.F. (2006) I disturbi di personalità (Milano: Raffaello Cortina Editore) II Edizione.

 

Maffei, C. (2008) Borderline – Struttura, categoria, dimensione (Milano: Raffaello Cortina Editore).

 

Pallanti, S., Pazzagli, A., “Il problema dei disturbi di personalità” (1999), in G. B. Cassano, P. Pancheri, L. Pavan, A. Pazzagli, L. Ravizza, R. Rossi, E. Smeraldi, V. Volterra, Trattato italiano di Psichiatria (Milano: Masson), cap. 60.

 

Pancheri P., Biondi M., Gaetano P, Picardi A, Pasquini M. (2001) “Impiego della scala per la valutazione rapida dimensionale SVARAD in una popolazione clinica ambulatoriale di 1124 soggetti”, Rivista di Psichiatria, 2001, 36,(4), pp. 204-216.

 

Paris, J.:

-        (1997) Contesto sociale e disturbi di personalità (Milano: Raffaello Cortina Editore).

-        (2007) “The nature of borderline personality disorder: multiple dimensions, multiple symptoms, but one category”. J Pers Disord2007 Oct; 21(5):457-73. Review.

  

Trull, T. et al. (2007) “Dimensional models of personality disorder: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder Fifth Edition and beyond”, Curr Opin Psychiatry 20:52-56.           

 

Widiger, A.T. (2005) “A dimensional model of Psychopathology”, Psychopathology; 38, pp. 211-214.

 

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., Silk, K.R., Hudson, J.I., McSweeney, L.B. (2007) “The subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow-up study”, 2007 Jun; 164 (6):929-35.

 


[1] Biondi, Bersani, Valentini, 2014, pp. 57-60

[2]Aragona 2006, pp. 77-95.

[3] Trull et al., 2007, p.53.

[4] Maffei 2008.

[5]Lenzenweger & Clarkin 2006, p.23.

[6]Pallanti, Pazzagli 1999, cap. 60, p.1967.

[7] Paris 1997, p.17.

[8]APA, 2001, pp.729-730.

[9]APA, 2014, pp 747-751.

[10]Maffei 2008, p.123

[11]APA 2001, pp.734.

[12]Pancheri, Biondi, Gaetano, Picardi, Pasquini, 2001.

[13] Widiger 2005.

[14]APA 2014, pp. 883-886.

Published by I.S.A.P. - ISSN 2284-1059